Ilmo. Sr. Presidente do
Conselho Regional de Farmácia do Estado de Minas Gerais
Eu, ____________________________________________________________________,
inscrito
no CRFMG sob nº _________________, residente na _____________________
_______________________________________________________________,
Telefone
____________________________________,
venho, pelo presente, requerer a baixa de
minha Responsabilidade
Técnica pelo estabelecimento __________________________
___________________________________,
da firma ____________________________
___________________________________,
situada no endereço __________________
___________________________________,
a partir do dia _______________________,
por motivo(s)
de __________________________________________________________
_______________________________________________________________________.
____________________________________
Assinatura do Profissional
_____________________________________
Ciente do Proprietário/Representante Legal
Belo Horizonte, _______ de _______________________ de _____________.